Fluorescencia de tumor cerebral con derivado del ácido 5-aminolevulínico: La precisión diagnóstica de las cualidades de fluorescencia visible, corroborada por Espectrometría, Histología e Imágenes postoperatorias.

La fluorescencia para resección microquirúrgica de lesiones gliales en cerebro ha sido empleada desde principios del siglo XXI con resultados satisfactorios en Europa y América del norte.

En México, es una técnica relativamente nueva, solo manejada por un escaso número de neurocirujanos. El principal problema consiste en la necesidad de filtros y equipos microquirúrgicos no disponibles de forma regular en nuestro medio, y por su parte, hasta el presente artículo, consistía en solo una herramienta agregada al dificil tratamiento de los tumores originados de tejido cerebral.

Un artículo presentado en  la revista Neurosurgery de marzo del 2014, intenta resolver nuestras dudas e incógnitas, de forma concluyente, con respecto a la utilidad de la fluorescencia en el incremento de posibilidades de resección segura de estas lesiones.

El ácido 5-aminolevulínico es un compuesto que provoca la secreción de sustancias fluorescentes en las células tumorales cerebrales y esto mediante los utensilios de microscopía especiales se usa para localizar el tumor en el tejido cerebral. Durante la cirugía, las áreas afectadas por tumor se “iluminan” con respecto a las no afectadas o “tejido normal”,  en  diferentes intensidades de fluorescencia macroscópica (“fuerte”, “débil”) lo anterior sirve de guía importante para la resección confiable de la lesión y evitar  daños del tejido cerebral no afectado y posibles secuelas definitivas.

El estudio, realizado por médicos del Departamento de Neurocirugía de la Universidad de Münster y Regensburg en Alemania,  fue diseñado para evaluar la fiabilidad de las cualidades de fluorescencia visible durante la cirugía,  por medio de corroboración por espectrometría, estudio histopatológico e imágenes de Resonancia magnética post-operatorias.

Para ello, los doctores agruparon a un total de treinta y tres pacientes con gliomas malignos que recibieron ácido 5-aminolevulínico (20 mg / kg) y cirugía guiada por fluorescencia.  Después de la cirugía “reductora de tumor”, se tomaron biopsias estandarizadas a partir de tejidos con fluorescencias “débil”,  ”fuerte” y no fluorescente del cerebro distante, para la evaluación de la densidad celular y el tipo de tejido remanente (necrosis ó muerte celular, tumor sólido o infiltrante ó tejido normal). Se calculó el valor predictivo de cada uno para la presencia o nó de tumor en las áreas iluminadas.  El tejido no fluorescente remanente, conocido como “lecho quirúrgico” fue estudiado por resonancia magnética postoperatoria (RMN) y espectrometría. Con todos los datos, se generaron curvas para evaluar la eficiencia de localización de la tumoración.

Sus resultados fueron que la fluorescencia (o iluminación) “Fuerte” correspondía sólidamente a proliferación tumoral y alta densidad de células malignas, mientras que la fluorescencia “débil” correspondió a infiltración del tumor y densidades de células tumorales promedio (escasa invasión tumoral).  El valor predictivo positivo fue del 100% en fluorescia fuerte y del 95% en fluorescencia débil. Por su parte se corroboró que el tejido que no contaba con fluoresencia periférica al tumor, fue tejido marginal “normal”. Con respecto a los resultados post Qx de resonancia magnética, la interpretación de tumor residual o “reforzamientos”, se detectó en 15 de 23 (65%) pacientes en los cuales se mantuvo en lecho quirúrgico una fluorescencia “débil” residual, pero en ninguno de los pacientes en los cuales se resecó la totalidad del tejido fluorescente ya fuera debil o fuerte.

Los autores concluyeron, que la observación transquirúrgica macroscópica de las cualidades de fluorescencia predice de forma eficaz el tumor sólido e infiltrante, proporcionando información útil durante la resección. Por su parte, la Fluorescencia parece superior a la RMN y espectrometría para indicar tumor residual.

Consideramos por nuestra parte, que el presente estudio, brinda una base concluyente y avance definitivo en la resección de gliomas cerebrales, ya que el ácido 5 amino-levulínico, brinda una Guía muy útil para la diferenciación de tejido neoplásico y tejido normal, lo cual había sido una barrera importante en el tratamiento de este tipo de lesiones cerebrales, limitando la cantidad de resección e incrementando las secuelas neurológicas.

Con la corroboración científica de su utilidad, no solo nos proporciona un mejor horizonte diagnóstico y terapéutico, también al extrapolarlo en nuestro medio, apoya en la disminución de costos, reduciendo la cantidad de equipo necesario para su resección certera,  haciendo menos útil la neuronavegación y epectrometría, quedando ellos como un apoyo y no una herramienta necesaria.

Esperamos este artículo sea el parteaguas de una revolución en la resección de gliomas de todos tipos y localizaciones, así como del principio de nuevas guías técnicas y terapéuticas en contra de esta difícil enfermedad.

Para mayor información:

http://journals.lww.com/neurosurgery/Fulltext/2014/03000/5_Aminolevulinic_Acid_derived_Tumor_Fluorescence__.11.aspx

INFERIOR PERFIL DE SEGURIDAD A CORTO PLAZO DE LA TERCERA VENTRICULOSTOMÍA ENDOSCÓPICA EN COMPARACIÓN CON DERIVACIÓN VENTRICULOPERITONEAL EN EL TRATAMIENTO DE HIDROCEFALIA CRÓNICA DEL ADULTO

F1_largeUn reciente estudio realizado por el Departamento de Cirugía Neurológica del Centro Médico de la Universidad de Columbia en Nueva York,  confirma dudas con respecto a las posibles complicaciones brindadas por los procesos de derivación ventricular de líquido cefalorraquídeo en el tratamiento de la enfermedad llamada hace algunos años “Hidrocefalia Crónica del Adulto” (HCA) la cual puede mediar demencia en hasta 14% de la población.

Este estudio, publicado en la Revista Neurosurgery de diciembre de 2013,  compara los procedimientos de tercer ventriculostomía endoscópica (TVE) y la derivación ventriculoperitoneal (DVP) en el manejo de la Hidrocefalia crónica del adulto.

Para su realización se utilizó una base de datos a nivel nacional que ofrece  una investigación y escrutinio exhaustivo de la seguridad perioperatoria de ambos procedimientos. En ella, se identificaron pacientes con diagnóstico de HCA y se dividieron para su estudio en pacientes sometidos a tratamiento ya sea con TVE o DVP obteniendo los resultados de cada tratamiento y llegando a una comparación específica de morbilidad y mortalidad.

En total, se encontraron 652 pacientes en el grupo de TVE y 12,845 de DVP durante el periodo del estudio. De ellos se obtuvo que la TVE se asoció con una mortalidad significativamente mayor en comparativa con los pacientes de DVP (3.2 vs 0.5 %) así como mayor complicación a corto plazo (17.9 vs 11.8%), por su parte en análisis de múltiples variables, se aprecia que la TVE brinda de acuerdo al caso, mayor duración de estancia hospitalaria y mayor morbilidad.

El estudio concluye con firmeza las complicaciones perioperatorias y resultados de seguridad  de la realización de TVE para la enfermedad de HCA. Sin embargo los autores recomiendan estos resultados contra el beneficio potencial de TVE: evitar dependencia de una derivación ventricular y los fallos de sistemas mecánicos a  largo plazo.

Desde nuestro punto de vista, consideramos que las desventajas mostradas en el presente estudio van de acuerdo a las características de cada uno de los procedimientos: uno es una derivación anatómica entre espacios “virtuales” en el encéfalo, lo cual al ser parte de una estructura cerebral, tienen la potencial repercusión de no ser “definitivas” o ser difícil tener un drenaje fácilmente predecible; la otra es una derivación de un sistema mecánico entre dos cavidades anatómicas distintas y sin correlación directa, por lo tanto, mientras se mantenga el sistema mecánico funcional, el drenaje del líquido es predecible y manipulable. Sin embargo de la misma forma a lo comentado por los autores del artículo, los riesgos de mantener una derivación mecánica son pequeños pero presentes, y el procedimiento endoscópico carece de ellos.

Concluimos que para la enfermedad de hidrocefalia crónica del adulto, debe tenerse como primera opción la derivación ventrículo-peritoneal, y sopesar como segunda opción, una tercer ventriculostomía endoscópica, de acuerdo a los potenciales riesgos en el cuidado de un implante subdérmico como lo es la derivación ventriculoperitoneal, teniendo en cuenta el ritmo de vida del paciente y las comorbilidades.

Para mayor información: http://journals.lww.com/neurosurgery/Fulltext/2013/12000/Inferior_Short_term_Safety_Profile_of_Endoscopic.14.aspx

DISFUNCION HORMONAL (HIPOPITUITARISMO) DESPUÉS DE RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA EN ADENOMAS HIPOFISARIOS.

Entre las nuevas formas de manejo con las cuales se cuenta para el tratamiento de los adenomas hipofisarios, ha proliferado el uso de un tipo especial de radiaciones las cuales basan su principal característica en disminuir el área de afectación de tejido sano periférico al tumor, así como a la posibilidad de aplicar una mayor potencia y efectividad en la zona maligna, lo cual de acuerdo a múltiples estudios, brinda mejoría tanto en la destrucción, como en control de crecimiento y disminuye de forma importante las complicaciones.

Sin embargo una de las complicaciones a largo plazo que se presentan con este tipo de tratamientos (Gamma Knife/radiocirugía estereotáctica (RCE)) es la inducción de  hipopituitarismo (disfunción de secreción hormonal de la hipófisis) mostrada en una gran cohorte de pacientes con adenomas hipofisarios, sin embargo se carece de seguimiento a largo plazo de estos pacientes para contar con una certeza científica.

De acuerdo a ello, los Médicos Xu, Zhiyuan MD; Lee Vance, Mary MD; Schlesinger, David PhD y Sheehan, Jason P. MD, PhD  de la Universidad de Virginia, y departamentos de Cirugía Neurológica, Medicina, y Radio-oncología, realizaron un estudio restrospectivo publicado en la revista NEUROSURGERY de Abril 2013, que llevó como objetivo el investigar la frecuencia de hipopituitarismo de reciente desarrollo en pacientes sometidos a tratamiento de radioterapia estereotáctica por presentar adenoma de hipófisis.

En él realizaron, una revisión de los pacientes tratados con RCE en la Universidad de Virginia entre 1994 y 2006.  Se revisaron un total de 262 pacientes con adenoma hipofisario tratados con RCE.  Para ello realizaron una evaluación endocrina (hormonal) a fondo inmediatamente antes del tratamiento y posteriormente en un seguimiento regular. La evaluación consistió en cortisol libre en orina de 24 horas (pacientes con enfermedad de Cushing), hormona adrenocorticotrópica suero, cortisol, la hormona estimulante del folículo, hormona luteinizante, factor de crecimiento-1, hormona del crecimiento, testosterona (hombres), prolactina y perfil tiroideo.

Entre los resultados de importancia se obtuvieron reportes de control tanto hormonal, como de crecimiento tumoral, con tasas de control endocrino en 144 de 199 pacientes con un adenoma funcionamiento, y Tumor control rate was 89%. tasa de control de crecimiento de 89%.  Ochenta pacientes experimentaron al menos 1 parámetro de nueva aparición de hipopituitarismo inducida por RCE. La posibilidad total de hipopituitarismo fue del 30% sobre la base endocrina tomada previa al tratamiento, con seguimiento de 6 a 150 meses. Las variables relativas que afectaban el  aumento de riesgo de sufrir hipopituitarismo incluyen extensión supraselar y dosis más altas de radiación al margen del tumor, no se encontraron correlaciones entre el volumen del tumor, adenoidectomía transesfenoidal previa, radioterapia previa, y la edad del paciente.

Como conclusión, los autores obtuvieron que la RCE proporciona una opción eficaz y segura de tratamiento para los pacientes con un adenoma hipofisario y que los factores que incrementan el riesgo de proporcionar hipopituitarismo con  él son, el mayor margen de dosis de radiación para el adenoma y la presencia de extensión supraselar de la lesión.

Por nuestra parte, cabe señalar que el manejo de los adenomas de hipófisis en nuestro medio se ha complicado al paso de los años, ya sea por factores ambientales, genéticos o carencia de atención medica expedita.  Estos factores brindan una alta posibilidad de encontrar a esta patología en fases avanzadas de la misma, que hacen caer en los factores de alto riesgo de hipopituitarismo desde la primer consulta y captación del paciente.

Los adenomas de hipófisis son una neoplasia de difícil control, llegando en la actualidad de acuerdo a últimos estudios a una posibilidad de nuevo crecimiento posterior a resección de hasta 46% a 5 años, lo cual nos hace pensar siempre en estrategias nuevas para su manejo. La terapéutica estándar actual para la resección tumoral es la  adenomectomía transesfenoidal, contando ésta con una posibilidad entre 4 a 10% de crear disfunción hormonal, seguida de acuerdo al caso con terapia adyuvante con Radioterapia conformacional o la propuesta en la actualidad, RCE. Por su parte la radioterapia convencional (conformacional) ha mostrado altas tasas de complicación en este aspecto, llegando hasta niveles de 80% de posibilidades de crear hipopituitarismo sin tomar en cuenta daño a estructuras adyacentes… es aquí donde entran las nuevas tecnologías con la RCE y los avances mostrados en el estudio anterior. Con ello podemos en conjunto, brindar un manejo inicial adecuado, control hormonal, y crecimiento a largo plazo.

El presente artículo apoya la posibilidad de altas tasas de control de los adenomas de hipófisis, si el abordaje es multidisciplinario y se emplean herramientas a la vanguardia, ya que la diferencia en riesgo-beneficio y costo, son corroboradas ampliamente en éste y otros muchos estudios,  brindando la pauta para cambios de paradigmas terapéuticos en nuestro medio.

Para mayor información: http://journals.lww.com/neurosurgery/Fulltext/2013/04000/Hypopituitarism_After_Stereotactic_Radiosurgery.23.aspx

EL VALOR DE LA REPETICIÓN DE TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA DE ENCÉFALO DESPUÉS DE UN TRAUMA CRANEO-ENCEFÁLICO LEVE O MODERADO

                El TCE o trauma craneoencefálico, es un problema importante de salud pública y una entrada común a las salas de neurocirugía en la mayoría de los centros de trauma tanto en medio privado como institucional, así como en los estados unidos y en nuestro país.

Después de haberse detectado una lesión moderada intracraneal, ya sea una hemorragia y/o contusión cerebral, y haberse admitido para vigilancia un paciente con TCE leve o moderado (de acuerdo a escalas internacionales), el estándar de cuidado en la mayoría de las instituciones es obtener una segunda Tomografía Axial Computarizada de encéfalo (TAC) dentro de las siguientes 24 hrs del evento, como una rutina de seguimiento para evaluar la necesidad de intervención, esto independientemente de la estabilidad neurológica del paciente. Ésta práctica ha sido adoptada para descartar la progresión de la hemorragia y evaluar los cambios posteriores al primer evento dañino a nivel cerebral. Otra de los beneficios manejados, es el de tener pruebas radiológicas que puedan ayudar a planificar traslado del paciente o evaluar su alta hospitalaria.

Sin embargo, la exposición a la radiación brindada por el equipo de TAC es inevitable. Varios informes han demostrado un aumento de riesgo de cáncer por el efecto acumulativo de la radiación. Aunque los escáneres de TAC son herramientas muy útiles, en una época de disminución de recursos y la necesidad de justificar los gastos médicos así como la importancia de la práctica de medicina basada en evidencia, se ha considerado que el uso desmedido de las imágenes por esta vía deben de ser evaluados con cautela, ya que entre otras cosas los costos son económicos, de salud, y además, en la realización de este estudio se organizan muchos actores que en su conjunto tienden a alterar el flujo natural de diagnóstico y tratamiento así como la eficacia del accionar médico.

                Con el objetivo de evaluar la necesidad de repetir el estudio de TAC como seguimiento de rutina para pacientes con TCE leve o moderado, en el contexto de un estado neurológico estable y verificar si este influye en el manejo aplicado, los médicos de la unidad de Cirugía y departamento de neurocirugía, de la Universidad McMaster , de Hamilton, Ontario, Canada, realizaron un estudio que abarcaba pacientes con TCE moderado o leve, desde abril del 2006 hasta marzo del 2012 de forma local en su instituto de Trauma, y por su parte ampliaron la información en forma de un Meta-análisis o búsqueda bibliográfica organizada para incrementar la eficacia del estudio.  El estudio fue publicado en la revista Neurosurgery en su versión electrónica avanzada de Enero 2013.

                En él, la base de datos del servicio de trauma en la institución canadiense fue revisada de forma retrospectiva y se buscó identificar a los pacientes después de un TCE leve o moderado con resultado positivo inicial y a los cuales se les realizaba un TAC de control. Los pacientes se dividieron en 2 grupos de comparación. En el grupo A se observó a los pacientes que ameritaron una intervención basada en los cambios  del examen neurológico. En el grupo B fueron por su parte, pacientes que requirieron de un cambio significativo en el tratamiento  según los resultados de TAC de control exclusivamente.

Se evaluó un total de 2693 pacientes. Las tasas de intervención en los grupos A y B fueron de 2.7% y de 0.6% respectivamente.  Es decir, la repercusión para un cambio de manejo significativo en pacientes con TCE leve a moderado, es en mayor grado (4 veces más) debido a cambios neurológicos que a los cambios únicamente basados en estudios de imagen o TAC.

                Con lo anterior, los médicos canadienses concluyen que la evidencia disponible indica que no es necesario programar una repetición de estudio de TAC posterior a un TCE leve o moderado en pacientes que se muestren neurológicamente estables. Y enfatizan: “a falta de otros datos de apoyo, cuestionamos el valor de seguimiento de rutina de este estudio de imagen dado el asociado aumento en los costos y riesgos acumulativos en la salud”.

                 Por nuestra parte, consideramos que en nuestro medio, la práctica de una TAC de rutina ha sido más con el afán de no encarar cambios pertinentes en el manejo de los pacientes, o por su parte como una muestra de la carencia de entrenamiento del personal de salud en la evaluación neurológica de los pacientes con TCE leves o moderados. Sin embargo también cabe señalar que en la presencia de cambios neurológicos significativos, en la mayoría de los casos es necesario, en conjunto con la exploración clínica, realizar estudios de control que podrían cambiar el tipo de manejo médico o quirúrgico a realizar.

                Hemos comentado en ocasiones anteriores por este medio, la necesidad y nuestro “enfoque” de evaluar al paciente como un “todo” y no enfatizar, a pesar de la gran complejidad y utilidad de los nuevos medios de diagnóstico, en sus  resultados como único factor para tomar acciones terapéuticas pertinentes. “No se tratan a las imágenes e interpretaciones radiológicas”, siempre debemos de tratar al paciente, y poner ante todo su beneficio y salud en plenitud que como definición es el “bienestar físico, mental y social” y evitar en todo caso solo evaluar nuestros resultados en imágenes pre y post operatorias a pesar de las condiciones de los pacientes.

 Este importante estudio nos ayuda, a confirmar nuestra premisa, y también nos apoya a disminuir tanto costos como tiempos de estancia hospitalaria e incrementar la eficacia de los servicios médicos en general, en esta importante patología.

Para mayor información: http://journals.lww.com/neurosurgery/Fulltext/2013/01000/The_Value_of_Scheduled_Repeat_Cranial_Computed.9.aspx

La reducción de peso y su efecto en la calidad de vida, dolor lumbar y radicular de pacientes con enfermedad de columna vertebral.

Mucho se dice, y se seguirá comentando acerca de los beneficios de la reducción de peso en múltiples enfermedades. Entre las patologías más afectadas se encuentran las degenerativas de columna vertebral, ya que la fisiología y mecánica se ven gravemente afectadas por un incremento de peso y desgaste acelerado de las articulaciones comprometidas.

            Lo anterior se ha corroborado y se enfatiza en el artículo emitido por la revista SPINE de noviembre del 2012, en donde especialistas en neurocirugía y ortopedia del centro médico de Tel Aviv en Israel, completan un estudio donde se muestran datos francos de la mejoría brindada en el dolor lumbar y radicular en pacientes con obesidad mórbida, así como los cambios físico-mecánicos en las estructuras de la columna que apoyan esta evolución.

La obesidad es un problema creciente de salud pública, que se ha convertido en una pandemia en la sociedad occidental y por supuesto en nuestro país. Tenemos el segundo lugar en obesidad mundial y el primero a nivel de infantes.

La obesidad mórbida (Francamente dañina) se ha encontrado que aumenta el riesgo de comorbilidades graves, incluyendo hipertensión, diabetes mellitus, hiperlipidemia, trastornos respiratorios (hipoventilación, apnea del sueño), enfermedades gastrointestinales, y otras condiciones patológicas.

La lumbalgia (dolor lumbar) es una queja común entre los pacientes con obesidad.  La asociación entre el sobrepeso y dolor lumbar, según estudios, ha resultado mayor en las mujeres y en los pacientes con obesidad abdominal, con respecto a obesidad generalizada. A pesar de contar con una gran cantidad de investigación centrada en profundizar el conocimiento de la interacción entre la obesidad y el dolor lumbar, muchos de los mecanismos subyacentes siguen siendo oscuros.  Por otra parte,  los datos sobre el efecto de la pérdida de peso en la calidad de vida de los pacientes obesos, así como consiguientes cambios anatómicos en la columna vertebral, son aún más escasos.

            Esto originó la pregunta principal para la realización del estudio, en donde se analizaron primordialmente a pacientes con obesidad grave, en los cuales se practicaba una cirugía bariátrica (desviación de contenido alimenticio de forma quirúrgica), para de esta forma contar con un dato franco de pérdida de peso controlada, y realizar mediciones pre y post descenso de peso en la anatomía de columna vertebral, así como del estado clínico del paciente, lumbalgia y radiculopatía.

Se estudiaron 25 pacientes en los cuales se midió el espacio intervertebral de los niveles L4-L5 (cuarta y quinta vértebras lumbares) tanto antes, como después de 1 año del procedimiento quirúrgico para disminución de peso y obesidad, por su parte se hicieron cuestionarios para asegurar la sintomatología, estado pre y post cirugía de dolor lumbar, así como estado físico y actividades realizadas, todo esto con índice de satisfacción final del procedimiento.

El peso corporal disminuyó en 1 año después de la cirugía,  un promedio de 119,6 ± 20,7 kg a 82,9 ± 14,0 kg, de acuerdo a cada paciente. Por su parte, la altura del disco y espacio L4-L5  aumentó de 6 ± 1,3 mm, antes de la cirugía a 8 ± 1,5 mm 1 año después de la cirugía.

Tanto el dolor de espalda axial y radicular,  disminuyó notablemente después de la cirugía, la mayoría de los pacientes brindo una puntuación de “mejoró significativamente” en sus actividades, y contó con un índice de satisfacción alto.

Sin embargo, no fue posible correlacionar de forma directa la disminución de peso con un incremento en espacio de disco intervertebral, y por lo tanto de disminución de radiculopatía y lumbalgia. Esta relación no lineal de “todo o nada” los autores la explicaron por la observación de que en pacientes obesos, las articulaciones del disco y las facetas (articulaciones vertebrales) están expuestas a largos años de cargas axiales considerables, en combinación con envejecimiento normal y deshidratación del disco. Estos cambios conducen a una reducción en la elasticidad de los ligamentos y el disco, haciendo que la mejoría sea leve de paso a paso en lugar de en una forma lineal y directa.

Concluyen pues, que la cirugía bariátrica, que resulta en la reducción de peso significativa, se asoció con una disminución significativa en lumbalgia y dolor radicular, así como un marcado incremento en la altura del disco intervertebral L4-L5. La reducción en el peso corporal después de la cirugía bariátrica en pacientes con obesidad mórbida se asocia con un aumento significativo radiográfico en la altura del disco L4-L5, así como una mejoría clínica significativa en el dolor de espalda y de pierna de tipo radicular.

Aunque en el estudio realizado por los autores Israelíes, se toma en cuenta sólo a pacientes con obesidad de gran magnitud, consideramos que los resultados son aplicables a cualquier persona con sobrepeso de mayor o menor grado, y podemos apoyar la premisa de que una disminución franca de peso en pacientes con patologías de columna, puede ser una forma inicial de tratamiento del dolor, previo a pensar en un procedimiento quirúrgico. Y que de forma similar, el mantener un peso adecuado en el caso de haberse yá sometido a un procedimiento de columna, mejorará tanto la evolución de la cirugía, como la sintomatología a largo plazo del paciente.

Para mayor información: Spine. Issue: Volume 37(23), 01 November 2012, p 1947–1952 Copyright: © 2012 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Publication Type: [Clinical Case Series] DOI: 10.1097/BRS.0b013e31825fab16 ISSN: 0362-2436 Accession: 00007632-201211010-00004

¿Por qué las mujeres tienen más migrañas?

Este mes queremos hacer de su conocimiento, un artículo general, reportado en la revista SCIENCE en agosto del 2012, que busca brindar una explicación a una de las preguntas más frecuentes con la cual nos encontramos en el manejo de pacientes con cefalea en nuestra consulta privada: ¿Porque las mujeres sufren con mayor frecuencia de migraña?.

Las migrañas son una batalla de los sexos que las mujeres podrían preferir no ganar.  Cada año, aproximadamente tres veces más mujeres que hombres, llegando a alcanzar en total  hasta un 18% de todas las mujeres, sufren de dolores de cabeza debilitantes, de acuerdo a estudios epidemiológicos en Europa y Estados Unidos, considerando en nuestro medio, una cifra similar o levemente superior.

Un nuevo estudio de imágenes cerebrales podrían explicar esta gran diferencia: Los cerebros de mujeres que sufren de migraña parecen estar construidos de manera diferente que sus homólogos masculinos.

Para realizar el estudio, investigadores dirigidos por David Borsook, neurólogo y neurobiólogo del Hospital Infantil de Boston y de la Harvard Medical School, reclutaron a 44 hombres y mujeres, la mitad de los cuales eran víctimas de la jaqueca. Sin embargo, las mujeres que tenían migraña aunque ésta era evaluada de similar intensidad a la padecida por los hombres, tendían a encontrarla más desagradable en todos los sentidos. El Dr. Borsook comenta que la distinción de este problema es análoga a la sonoridad de las uñas arañando una pizarra frente al tormento de oír el sonido, en este caso, el tormento es mayor para las mujeres.

Posteriormente, el equipo escaneó los cerebros de los voluntarios. Los investigadores reunieron dos fuentes de datos, uno que captaba forma cerebral y características, y otro que medía la actividad cerebral. Así, las mujeres que sufrían migraña mostraron materia gris ligeramente más gruesa en 2 regiones: la primera en la ínsula posterior, la cual es una región bien conocida en el procesamiento del dolor; y la segunda el precuneus, zona que ha sido recientemente relacionada con las migrañas, pero es más conocida como un centro cerebral fundamental que puede albergar la conciencia de una persona o sentido de sí mismo.  Los otros voluntarios, que no presentaban la jaqueca,  incluyendo a los hombres que sufren de migraña, no mostraron este engrosamiento. All of the scans were done when people did not have a migraine. Todas las exploraciones se realizaron cuando la gente no tenía una migraña.

Para averiguar cuáles de esos cambios estructurales eran significativos, la autora principal Nasim Maleki, médico en el Hospital de Niños de Boston y en la Harvard Medical School, estudió  las imágenes por resonancia magnética de sólo aquellos hombres y mujeres que sufren de migrañas episódicas. El equipo comparó la actividad cerebral en el momento en que los voluntarios experimentaron dolor, en este caso provocándolo con  tres ráfagas de 15 segundos de calor aplicado a la mano, espaciadas en 30 segundos, generado a través de un cubo pequeño de metal, similar a tocar una taza demasiado caliente de café.  En las mujeres con migraña: “estas áreas más gruesas de sustancia gris, se comunican una con otra y trabajan juntas para responder al dolor” en un patrón que no se ve en los hombres, afirma en este estudio la Dra. Maleki.

Cuando la Dra. Maleki ha comprobado las diferencias de sexo en “redes de dolor bien definidas”, la mayor parte de las estructuras que respondían más fuerte en las mujeres formaban parte de la “red emocional”. ”En los hombres, el dolor llega, y el cerebro dice “ouch ‘”, comenta Maleki; “En las mujeres, el cerebro dice “OUCHHHHH!” En general, los resultados sugieren que no es sólo un área que subyace en las diferencias de sexo en las migrañas, sino una red de áreas, un sistema que nos lleva al problema o progresión.

En los hombres con migrañas sin embargo, se encontró tenían una reacción más fuerte al dolor de calor en un área específica: el núcleo accumbens que es parte del circuito de “recompensa” y está ampliamente estudiado en la investigación de la adicción, la Dra. Maleki dice: ”Curiosamente, tanto como los síndromes de dolor son más frecuentes en las mujeres y desproporcionados con respecto a los hombres, la adicción responde de forma contraria”; “Los hombres son más propensos a desarrollar adicciones, y la prevalencia es mayor en los hombres, esto lleva a la pregunta:  ¿El circuito de “recompensa” se encuentra de alguna manera involucrado en la fisiopatología de la migraña en los hombres? ¿Existen coincidencias entre las vías del dolor y las vías de recompensa?  No se encuentra aún respuesta para ello. Pero la Dra. Comenta que los presentes resultados sólo nos ayudan a hacer preguntas más específicas en la comprensión de cómo funciona la migraña. El estudio será publicado a su vez,  en la revista Brain.

Este estudio nos hace dirigir nuestro enfoque,  a que la migraña y su mayor incidencia en las mujeres, es probablemente secundaria a la interpretación emocional de un estímulo doloroso hacia el cerebro, más que a una verdadera respuesta química y orgánica al dolor y/o su intensidad.  Por su parte el hombre con migraña tenderá más que a “sentir” un mayor dolor,  a intentar buscar medicación de forma más frecuente y ordinaria, ante la presencia de cualquier tipo de dolor, sea que este alcance la intensidad de una cefalea migrañosa o no, lo cual mediaría una posible “dependencia física” a la medicación.

            Consideramos pues, que lo anterior, nos brinda una pauta inicial para hacer modificaciones en las guías de tratamiento de la migraña, ya que nos traslada a intentar brindar medicación posiblemente moduladora de la respuesta afectiva en las mujeres (inhibidores de la re captación de serotonina), y en los hombres a intentar emplear medicación más ligera e inocua (analgésicos No esteroideos) pues la frecuencia de su uso, y por ello de sus efectos colaterales, será mayor.

Para mayor información: http://news.sciencemag.org/sciencenow/2012/08/why-do-women-get-more-migraines.html?ref=hp

Nuevas guías de tratamiento de la migraña de la Academia Americana de Neurología

                La migraña es uno de los padecimientos más frecuentes a nivel mundial, comentándose hasta en 30 millones de pacientes en estados unidos, así como aproximadamente en 10% de la población mexicana.

Esta se caracteriza por dolores de cabeza que duran entre 4 a 72 horas, que no permiten realizar las actividades cotidianas,  y que sus síntomas característicos son dolor primordialmente pulsátil u opresivo en la mitad de la cara y cráneo o en cinturón (rodeando la cabeza), náuseas, vómitos e intolerancia al sonido o a la luz.

En una revisión brindada por la Academia Americana de neurología, y publicada en la revista Neurology Now en junio-julio del 2012, se comentan las más nuevas guías de manejo para esta enfermedad tan común.

Dos nuevas guías de la American Academy of Neurology (AAN) y la American Headache Society brindan una revisión exhaustiva y completa de la efectividad de una variedad de tratamientos farmacéuticos y alternativos para la prevención de la migraña.  En ellas se sugiere que si el paciente tiene ataques de migraña con mucha frecuencia y  la medicación aguda (tomada en el inicio del dolor) no está funcionando o está causando efectos secundarios, la terapia preventiva puede ser apropiada.

El autor Stephen D. Silberstein, MD, profesor de neurología y director del Centro de Dolor de cabeza Jefferson en la Universidad Thomas Jefferson en Filadelfia, Pensilvania, y miembro de la AAN, comenta en este artículo que entre los fármacos que han demostrado ser eficaces por pruebas Clase I (estudios clínicos controlados y aleatorizados, lo que significa que las personas son elegidas con criterios rigurosos y luego asignados al azar ya sea a un tratamiento médico específico o un placebo) se encuentran los  antiepilépticos topiramato, valproato de sodio, y algunos beta-bloqueadores (medicación primordialmente cardiaca), como el metoprolol, propranolol y timolol. Mientras que para la prevención a corto plazo de la migraña asociada con el ciclo menstrual de la mujer, o casos primordialmente vasculares,  el uso de triptanos ha demostrado ser eficaz.

La ausencia de evidencia Clase I, comenta el autor:  ”no significa que un medicamento no funciona, pero es y siempre ha sido una buena práctica conocer las pruebas con el fin de hacer sus propias decisiones informadas”, subraya.

La segunda pauta y línea terapéutica, entra con los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y los medicamentos alternativos para la prevención de la migraña. La Petasita (Petasites hybridus), un preparado de hierbas, ha demostrado ser efectiva por un alto nivel de evidencia.

Entre los tratamientos que se mencionan como útiles pero menos eficaces, incluyen los AINES ibuprofeno, ketoprofeno y el naproxeno sódico, así como los suplementos, magnesio y vitamina B2 (riboflavina).  Estos tratamientos se utilizan a menudo en las personas que prefieren no usar medicamentos que se expidan con receta médica,  o en combinación con los medicamentos de base, con el fin de aumentar su beneficio.

En el manejo de la migraña,  en concordancia con lo expuesto en el artículo, es necesario un cierto ensayo y error por parte del médico y el paciente, utilizando la información disponible de las guías y el conocimiento de los efectos secundarios, ya que como se enfatiza: ”No hay manera de saber de antemano quién va a responder a la medicación”. También se advierte que no hay evidencia clínica suficiente para apoyar el uso de cualquier combinación de fármacos contra migraña sobre otro.

Lo más importante, sin embargo, es tomar en cuenta las guías y directrices actuales que indican muchos tratamientos eficaces para la migraña y especificar que “No todos ellos trabajarán para todo el mundo, pero tenemos opciones”.

Con esto, hacemos hincapié a todos los pacientes que padezcan esta enfermedad a acercarse y aclarar cualquier duda con su médico tratante, así como mantener una comunicación constante de los síntomas, efectos secundarios y eficacia, para así en conjunto, encontrar la combinación medicamentos óptima para usted.

Para mayor información: http://journals.lww.com/neurologynow/Fulltext/2012/08030/Neurology_News__New_migraine_guidelines_from_the.13.aspx

 

LA COAGULOPATÍA DESPUES DE UNA LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA

El trauma craneoencefálico (golpes de cabeza y cuello, que afectan cerebro y médula espinal) ha sido asociado con parámetros de coagulación sanguínea anormales (coagulopatía), que pueden causar tanto una hemorragia cerebral  posterior como infartos cerebrales; es decir posterior al golpe craneal y revisión inicial del paciente, hay posibilidad de presentar mayor sangrado o por el contrario mostrar infartos cerebrales en la evolución de esta enfermedad, complicando con esto la ecuación en la terapéutica inicial y en el manejo subsecuente ya que el tratamiento de cada una de estas complicaciones difiere en extremo. Los mecanismos exactos que originan este fenómeno son poco conocidos hasta la fecha.

Los datos de esta enfermedad accidental se han modificado al paso del tiempo,  tanto en profundidad como en las posibles opciones terapéuticas,  lo cual ha hecho caer a cada una de las generaciones de neurocirujanos de nuestro medio, en distintos criterios de acuerdo a las características del paciente, patología presentada y por supuesto, a las bases que en su momento se encontraban en boga. De hecho se han divido generaciones que enfatizaban el tratamiento quirúrgico en cualquier tipo de traumatismo craneal para realizar descompresión, siguiendo con la generación que evitaba su tratamiento quirúrgico al notar el mínimo trastorno de coagulación, hasta llegar a la generación del presente que en general requiere de una evaluación compleja de todos los factores de riesgo que se han descubierto hasta el momento, para llegar a una solución en la cual, los resultados varían de acuerdo con la magnitud del evento traumático.

Varias hipótesis se han propuesto para explicar las alteraciones en coagulación sanguínea en esta enfermedad, las cuales incluyen la liberación de factor tisular, coagulación intravascular diseminada, hiperfibrinolisis, hipoperfusión con la activación de la proteína C, y la disfunción de las plaquetas. En la actualidad, el diagnóstico y el manejo de estos pacientes complejos son difíciles dada la falta de comprensión de los mecanismos subyacentes.

Un artículo realizado por los Departamentos de Cirugía Neurológica y Cirugía general, y el Centro de Lesiones traumáticas de columna vertebral y cerebro de la Universidad de California en San Francisco, CA., publicado en la revista Neurosurgery en Junio 2012, tuvo como objetivo desarrollar una revisión y resumir el conocimiento actual sobre los mecanismos de la coagulopatía después del trauma craneoencefálico contuso, así como proponer enfoques en su tratamiento.

En el estudio se encontraron varios datos que nos hacen tomar una estrategia mucho más específica en el tratamiento quirúrgico de esta enfermedad.

Uno de los estudios más grandes en esta revisión, confirma que aproximadamente el 22,7% de los pacientes con TCE (Traumatismo Cráneo-Encefálico) tiene al menos una anormalidad en sus parámetros de coagulación, y su mortalidad de acuerdo a ello fue de 50,4%,  en comparación con el 17,3% de aquellos pacientes sin coagulopatía.

Los factores de riesgo para el desarrollo de coagulopatía incluyen escala de coma de Glasgow <8, edad mayor de 65 años, y haber presentado un episodio de hipotensión antes de la evaluación inicial del neurocirujano.  Por otro lado, los pacientes con coagulopatía fueron más propensos a requerir de cuidados en Unidad de Cuidados Intensivos,  a necesitar más días de hospitalización, mayor número de craneotomías y a tener períodos más largos de intubación orotraqueal y apoyo mecánico ventilatorio.

La rapidez con la que se presenta la coagulopatía también fue relacionada con un peor resultado. Aquellos pacientes que la desarrollaban en un plazo entre las  24 horas del evento traumático tuvieron una mortalidad del 55% en comparación con el 23% en los cuales se desarrolló después de 24 horas.

Esta parte del estudio resumió los primeros datos a tomar en cuenta en esta enfermedad, sin embargo, después de la decisión terapéutica ya sea quirúrgica o médica las primeras 24 hrs,  se proyecta el siguiente evento en la enfermedad o la “lesión cerebral secundaria”. Esta como lo comentan los autores, está íntimamente relacionada con la coagulopatía de acuerdo a múltiples estudios.

Las pruebas convencionales de la sangre como TP (Tiempo de protrombina), TTP (Tiempo de tromboplastina parcial), y las plaquetas son útiles, pero para los autores son claramente insuficientes para ofrecer a los pacientes una terapia específica. Por ello se ha propuesto un estudio todavía no muy utilizado, llamado “tromboelastografía” (Estudio que muestra las propiedades viscoelásticas de la sangre desde la formación del coágulo hasta su degradación)  teóricamente adecuado para controlar y ajustar a las terapias específicas adaptadas a la fluctuación dinámica entre los estados de hipercoagulabilidad y hipocoagulable visto después de una lesión traumática cerebral. Este estudio se ha utilizado con éxito en varios centros, sin embargo, aún es un estudio que requiere de mayor tiempo en su realización y entrenamiento específico del personal que lo realizará, así pues solo se ha aplicado, aunque con muy buenos resultados en centros especializados en trauma.  Esto de acuerdo a los comentaros de los autores nos deja con una “llave” para tener conocimiento de la forma de tratar la lesión cerebral secundaria, lo cual podría en próximos años apoyar al tratamiento específico de las alteraciones en coagulación y su evolución.

Los autores concluyen que, los mecanismos que llevan al desarrollo de coagulopatía después de un TCE son complejos y poco definidos, pero sin embargo estos fenómenos juegan un papel importante en el desarrollo de lesiones secundarias. Hipercoagulabilidad (formación de coágulos sanguíneos) y diátesis hemorrágica (falla en la coagulación),  son complicaciones antagónicas y pueden presentarse en esta patología, sin embargo la evidencia de su significado, diagnóstico y tratamiento adecuados aun es pobre. Se propone que los primeros eventos después del TCE deben  de ser estudiados con mayor detalle para identificar los principales factores desencadenantes para el desarrollo de coagulopatía, y así elegir el tratamiento inicial. Posteriormente la carga de la lesión cerebral progresiva o secundaria después del evento traumático, ya sea isquémico o hemorrágico, se debe cuantificar con mediciones radiográficas objetivas. Finalmente, el tratamiento definitivo debe dirigirse a las perturbaciones fisiológicas específicas que siguen, de modo que el paciente pueda recibir el manejo adecuado tanto para la hipercoagulabilidad y las fases hipocoagulables. El uso de pruebas funcionales, tales como tromboelastografía debe fomentarse, ya que podría ayudar a dirigir los tratamientos individualizados y permitir un tratamiento objetivo más específico.

Por nuestra parte, el estudio nos hace enfatizar lo siguiente: El pronóstico del traumatismo craneoencefálico es de acuerdo a la magnitud de la lesión inicial, medida tanto radiográficamente como por medio de la escala de coma Glasgow (estado de conciencia de llegada del paciente). Por su parte deben de tomarse en cuenta para la decisión terapéutica inicial, tanto las alteraciones de coagulación iniciales, como la edad del paciente y su estado hemodinámico. Esta sumatoria nos hará concluir en el Riego-Beneficio del procedimiento quirúrgico. De ser posible, pueden realizarse tratamiento pro-coagulante o anticoagulante de acuerdo a los hallazgos y progresión de la enfermedad.

Todo es pues, una sumatoria de factores, que nos darán el resultado objetivo más posible de acuerdo a los datos mostrados valiosamente en este estudio. No es  por ende  adecuado resolver el manejo sólo con un factor , ya que el tiempo es otra de las variables importantes en la evolución de este tipo de urgencia neuroquirúrgica. Exhortamos a los familiares de pacientes que presenten este tipo de enfermedad, a cuestionar a su médico tratante a cerca de las posibilidades tanto terapéuticas como pronosticas, para así tomar una decisión como equipo en esta difícil e inesperada patología.

Para mayor información:

http://journals.lww.com/neurosurgery/Fulltext/2012/06000/Coagulopathy_After_Traumatic_Brain_Injury.12.aspx?WT.mc_id=HPxADx20100319xMP

AFEITAR EL CABELLO EN NEUROCIRUGIA: Cuál es la evidencia?

Para muchos neurocirujanos, el eliminar el vello del cuero cabelludo de sus pacientes antes de la cirugía es una práctica común y adecuada ya que se afirma reduce el riesgo de infecciones postoperatorias de la herida quirúrgica, y facilita la planificación, fijación de los bordes de la herida y la cicatrización.

Sin embargo, en una gran proporción, los pacientes temen a este procedimiento por las consecuencias estéticas que esto aporta. Por ello, se realizó una investigación literaria al respecto en los Departamentos de neurocirugía de los centros Médico Universitario de Utrecht, así como en el Centro Médico Universitario de Leiden en Holanda. Este estudio intentó esclarecer cuales son los riesgos y beneficios de la realización de este procedimiento previo a la intervención quirúrgica y de esta forma brindar una guía de la mejor opción a seguir. Este estudio de revisión fue publicado en la revista Journal of Neurosurgery del mes de octubre de 2011.

Se revisó sistemáticamente la literatura sobre infecciones de la herida después de las diferentes estrategias de afeitado (Tricotomía). Los datos sobre el tipo de cirugía, infecciones quirúrgicas, la política de rasurado preoperatorio, los protocolos de descontaminación, y los protocolos de antibióticos perioperatorios fueron recolectados.

La búsqueda detectó 21 estudios en los que participaron  11,071 pacientes,  que fueron adecuados para escrutinio de sus resultados.

Ninguno de estos documentos proporcionaron evidencia de que el rasurado preoperatorio disminuyera la incidencia de infecciones postoperatorias en la herida. Y por su parte se encontraron algunos datos de que el rasurado del cuero cabelludo con rastrillo y/o rasuradora mecánica elimina capas superficiales de  piel que podrían prevenir la infección de herida quirúrgica superficial, esto sin evidencia explicita.  Los autores concluyen que no hay evidencia para apoyar la realización rutinaria de la eliminación del vello en neurocirugía. Sin embargo, también se especifica que al ser sólo una revisión literaria, por la heterogeneidad de los datos, es necesario realizar estudios clínicos encaminados a asegurar los datos recabados y así  proporcionar evidencia clara y contundente para establecer recomendaciones en el rasurado preoperatorio.

Desde nuestro punto de vista y experiencia, la realización del rasurado ha sido más que todo,  para facilitar tanto el aseo, incisión, plastia de herida, fijación de apósitos así como eliminar las posibilidades de introducción de elementos orgánicos (cabello) en el campo quirúrgico durante cirugías prolongadas.

Por su parte cabe señalar que es dependiente del tipo de cabello y cantidad del mismo, ya que no es equivalente manejar  un paciente con cabello largo y lacio, que uno con cabello rizado y corto, pues la maniobrabilidad del cabello en ciertas ocasiones no es posible ni con apósitos quirúrgicos ni con geles o cremas. Por su parte la magnitud de la lesión también dicta la necesidad de dejar drenajes cerrados y requerir de vendajes craneales, para lo cual será mucho más difícil el mantener un cuero cabelludo con cabello largo, que uno sin cabello. Como último dato a tomar en cuenta, es el retiro de puntos, el cual será mucho más sencillo en un cabello rasurado que en uno con cabello largo por la dificultad de encontrar los puntos (y si el material de sutura es de color parecido al cabello, será una tarea artesanal y laboriosa…).

No creemos que la infección sea una parte importante en la ecuación final de tomar en cuenta el afeitado del cuero cabelludo, ya que un adecuado aseo pre y post quirúrgico así como post operatorio por parte del personal de enfermería y paciente suele ser suficiente para eliminar la mayoría de las posibilidades de infección de herida quirúrgica. Sin embargo las dificultades técnicas que pueda presentar el cirujano y sobre todo la percepción psicológica del paciente de la cirugía y sus secuelas estéticas a corto plazo, pensamos serán los factores de la ecuación final que nos llevará a tomar la decisión en conjunto de la realización, magnitud y características del afeitado en el procedimiento neuroquirúrgico.

Para mayor información:  http://thejns.org/doi/full/10.3171/2011.5.JNS102003

EL FUMAR: Un gran factor de riesgo de morbilidad y mortalidad en la realización craneotomía para resección de tumores cerebrales.

El tabaquismo desde las últimas décadas, ha sido enfatizado como un factor de riesgo modificable que interviene en una gran cantidad de enfermedades. De esto no se sustrae la neurocirugía y enfermedades neurológicas.

Es cierto también, que a pesar de aconsejar a nuestros pacientes el no consumir tabaco, por lo regular no contamos con bases sólidas para prohibir o fomentar su desuso.

Un estudio clínico publicado en la revista Journal of Neurosurgery, publicada en línea el 06 de abril del 2012,  realizado en múltiples centros, con base en la Universidad de Michigan, departamento de neurocirugía, así como en el departamento de salud pública de la Universidad de Oxford en Inglaterra, y el departamento de Epidemiología y colegio de médicos y cirujanos de la Universidad de Columbia en Nueva York, reportaron datos que podrían definir de forma contundente los riesgos que corren los pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos de resección tumoral al ser fumadores activos.

Este estudio fue realizado en una población de pacientes consecutivos sometidos a craneotomía para la resección de tumores cerebrales entre 2006 y 2009. Con el uso de modelos multivariables y análisis de riesgos proporcionales los autores evaluaron la relación entre el tabaquismo y los resultados operatorios,  incluyendo la pérdida de sangre, tasas de complicación, estancia hospitalaria, mortalidad a 30 días, y la supervivencia a 1 año, entre los pacientes que se sometieron a una craneotomía para la resección de tumor cerebral .

Entre los resultados, se obtuvo que el consumo de tabaco actual (presente inmediatamente antes de la cirugía) fué un factor de riesgo que brindaba por sí mismo,  una mayor pérdida de sangre intraoperatoria, mayor riesgo de complicaciones generales y menor supervivencia a 1 año después de la intervención en relación con los pacientes que nunca fumaron.

Los pacientes que dejaron de fumar 1 año antes de la cirugía, tenían una mayor pérdida sanguínea media con respecto a los que nunca fumaron,  pero no les brindó un mayor riesgo de otros resultados desfavorables, como las complicaciones postoperatorias y la mortalidad a 1 año.

La conclusión de este estudio, es que el fumar se asocia con un mal resultado quirúrgico y menor supervivencia a 1 año después de someterse a una craneotomía para la resección de neoplasias en encefálo. Sin embargo, dejar de fumar por más de un año, y la aplicación de estrictos programas para dejar el tabaco, puede ayudar a mitigar estos riesgos.

Gracias a este artículo, podemos concluir que contamos en este momento con datos suficientes que nos llevarán a tener un enfoque mucho más estricto en nuestro empeño por desalentar el uso del tabaco, por lo menos por 1 año,  en pacientes que estén por realizarse procedimientos neuroquirúrgicos que ameriten craneotomía, ya que los riesgos que acarreará el procedimiento serán mayores.

Sugerimos por lo tanto a toda la comunidad inmersa en las patologías neurológicas, en que hagan hincapié que el consumo de tabaco sigue siendo un factor de riesgo “MODIFICABLE”,  por lo cual el paciente debe de tomar responsabilidad directa tanto de agregar este riesgo a su procedimiento neuroquirúrgico como a una gran cantidad de enfermedades en nuestro organismo,  todo lo cual repercutirá explícitamente en su salud y bienestar.

Esto nos lleva a un cuestionamiento final a todos nuestros pacientes:

¿Quiere realmente mejorar su estado de salud, o solo intentarlo?

Nosotros consideramos que debemos de poner todo nuestro esfuerzo para brindarle a nuestros pacientes esta oportunidad, sin embargo el unírsenos con esa meta en común es decisión exclusiva de cada uno de ellos.

Para mayor información:

http://thejns.org/doi/full/10.3171/2012.3.JNS111783?prevSearch=&searchHistoryKey=